ࡱ> FHE7,bjbj.2dd   nnnnn<($ #5-n5nnb"nn`x0$^$$nL55I:$  4:FORMULARZ ZGAOSZENIOWY Nabr na czBonkw Komisji Konkursowej I. Dane dotyczce Kandydata na czBonka Komisji 1. Imi i Nazwisko 2.Adres do korespondencji3.Telefon kontaktowy4. Kandydat reprezentuje nastpujce organizacje pozarzdowe/ podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy odziaBalno[ci po|ytku publicznego i owolontariacie 5. Krtki opis do[wiadczenia kandydata   II. O[wiadczenie kandydata o wyra|eniu zgody na kandydowanie: Ja ni|ej podpisany(a).................................................................................................................. , deklaruj ch udziaBu w Komisji Konkursowej w celu opiniowania ofert do otwartego konkursu ofert na realizacj zadania z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastpczej pod nazw:  Prowadzenie caBodobowej placwki opiekuDczo  wychowawczej typu socjalizacyjnego Bczcej zadania o charakterze interwencyjnym .................................................................... Data i czytelny podpis Kandydata na czBonka Komisji III. O[wiadczenie kandydata o niekaralno[ci za przestpstwa umy[lne: Ja ni|ej podpisany(a).................................................................................................................. [wiadom(a) odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidujcego kar pozbawienia wolno[ci do lat 3 za skBadanie faBszywych zeznaD o[wiadczam, i| nie byBem(am) karany(a) zaz|  F H v x " 6 : ` DFLHt"8##2$$z&&&&&&&&z'''b(^)չՖՎ~Վvh-`OJQJhR'OJQJhFUMOJQJhoOJQJUhCJOJQJaJhfkhfkOJQJ\hfkOJQJ\hvhvOJQJ\hhCJOJQJaJhOJQJh5OJQJhCJOJQJaJh5CJOJQJaJ..z|   Ymkd$$IfF("!    44 lap d$If d$G$If$d$G$Ifa$$a$$xa$   F H J P v x tmkd$$IfF("!    44 lap d$G$If$d$G$Ifa$x z tiit d$If d$G$If$d$G$Ifa$mkdp$$If F("!    44 lap " ( * , . 0 2 4 tiitiiiiii d$If d$G$If$d$G$Ifa$mkd($$IfF("!    44 lap 4 6 8 : < JLF|unnbW \dx^\ ^`$xa$dxdhdkkd$$IfF("!    44 lap d$If FH6#8##2$4$6$$&&z''''b(^) $da$x\d^\` $ >da$ $dxa$ ^`$a$$da$dh \dx^\ przestpstwo popeBnione umy[lnie lub przestpstwo skarbowe oraz |e korzystam w peBni z praw publicznych i posiadam peBn zdolno[ do czynno[ci prawnych. .................................................................... Data i czytelny podpis Kandydata na czBonka Komisji IV. Wyra|enie zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbdnych do realizacji procesu wyboru czBonkw Komisji Konkursowych oraz zwizanych z udziaBem w pracach Komisji, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2016 r. poz. 922 z pzn. zm.) .................................................................... Data i czytelny podpis Kandydata na czBonka Komisji V. WypeBnia podmiot uprawniony, ktry kandydata wskazuje ZgBaszamy w/w kandydata do bazy kandydatw na czBonkw Komisji Konkursowych jako reprezentanta naszej organizacji/podmiotu. ......................................................................................................... Piecz organizacji /podmiotu i podpisy osb upowa|nionych do reprezentacji organizacji / podmiotu zgBaszajcego kandydata ................................................. ............................................... (data, miejscowo[) (podpis) ^)`)b)d)F**B+D+F+H+J+,,,,, $da$`` d^ `  d^  d^ d^)`)b)r)F*B+D+,,,,,ȽhCJOJQJ^JhCJOJQJhOJQJ^Jh5OJQJ^JhCJOJQJaJhOJQJhCJOJQJaJhCJOJQJaJhCJOJQJaJ ,1h. A!"#7$% $$If!vh#v#v#v!:V ,555!/ / / / ap$$If!vh#v#v#v!:V ,555!/ / / / ap$$If!vh#v#v#v!:V  ,555!/ / / / ap$$If!vh#v#v#v!:V ,555!/ / / / ap$$If!vh#v#v#v!:V ,555!/ / / / apw666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHbb  NagBwek 2$@& & F & Fdh$OJQJ5aJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartL/L Domy[lna czcionka akapitu1V/!V NagBwek 2 Znak5CJOJQJ_HmHsHtHRBR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBBD Tekst podstawowy x*/AR* Lista^JHbH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0r0 Indeks $^JDD Akapit z list^]`@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2^),  x 4 F^), 8@0(  B S  ?&* ^_ pgi 0_  / P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`  R'xyHFUM-`hlNvod{v*Nxfk @___(  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHei5 MangalC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ahc',ZdgjFx x 4  3qPhl!xx &NABR NA CZAONKW KOMISJI KONKURSOWYCHKasia Karina Derek Oh+'0 $ D P \ ht|(NABR NA CZONKW KOMISJI KONKURSOWYCHKasiaNormalKarina Derek4Microsoft Office Word@ @*@L@x`x  ՜.+,0 hp   Wieruszw  'NABR NA CZONKW KOMISJI KONKURSOWYCH Tytu  !#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F`IData 1Table".$WordDocument.2SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q